MODULO DI ISCRIZIONENome:* Cognome:* Indirizzo:* CittàProvinciaCAPTelefono:* E-mail:*Sono un:*familiaremedicooperatoreassistente socialestudentealtro__________________________________ Sono venuto a conoscenza dell'iniziativa attraverso:*sito internet istituzionale (www.fondazionepiatti.it)social network (Facebook/Twitter)segnalazione via emailsegnalazione da amico/conoscentealtro__________________________________PER RICHIEDERE I CREDITI FORMATIVIper le professioni sanitarie e assistenti sociali:Data di nascita:01020304050607080910111213141516171819202122232425262728293031 / GennaiofebbraiomarzoaprileMaggiogiugnoluglioagostosettembreottobrenovembreDicembre / 20162015201420132012201120102009200820072006200520042003200220012000199919981997199619951994199319921991199019891988198719861985198419831982198119801979197819771976197519741973197219711970196919681967196619651964196319621961196019591958195719561955195419531952195119501949194819471946194519441943194219411940193919381937193619351934193319321931193019291928192719261925192419231922192119201919191819171916191519141913191219111910190919081907190619051904190319021901giornomeseannoLuogo di nascita: Codice Fiscale: Professione: __________________________________ Privacy:*AcconsentoDichiaro di aver preso visione dell'informativa sulla privacy presente sul sito www.fondazionepiatti.it e consapevole che ho piena libertà di scelta sul rilascio del mio consenso, ma che in caso di rifiuto dello stesso per fini indicati nella stessa informativa Fondazione Renato Piatti Onlus non potrà prendere in considerazione la mia domanda, esprimo il mio consenso al trattamento dei miei dati personali ai sensi del D. Lgs. 196/2003Codice di Verfica:Conferma IscrizioneResetSe hai dubbi sul contenuto del form, scrivi a giornatastudiautismo@fondazionepiatti.com Spiacenti, i posti disponibili sono terminati. Se desideri, manda una mail con i tuoi dati a giornatastudiautismo@fondazionepiatti.com. In caso di disdette, sarà nostra premura ricontattarti. Torna in HOME PAGE
